Online-Anamnese Privatpraxis Dr. Montanari

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

Willkommen in der Privatpraxis für Plastische und Ästhetische Chirurgie vonFrau Dr. Michaela Montanari. Um Sie optimal behandeln zu können, bitten wir Sie vor der ersten Vorstellung, nachfolgende Fragen/Angaben gewissenhaft auszufüllen.

* = Pflichtangabe

Vorname

Name

Straße, Nr.

PLZ, Ort

Geburtsdatum

Telefon

Handy-Nr.

Rückrufnummer von Angehörigen (Notfallkontakt)

Beruf

Hausarzt

Zuweisender Arzt

Abrechnung über

Selbstzahler Privatversicherung Folgekostenversicherung

Name der Versicherung

Intimkorrketur

Sonstiger Besuchsgrund

Erklärung

Ich möchte von Frau Dr. med. Michaela Montanari und/oder Frau Dr. med. Anna Maria Bugariu ärztlich untersuchen, beraten und behandelt werden.

Ich bin darüber informiert und erkläre mich damit einverstanden, dass ich als Privatversicherte(r) Patientin / Patient oder Selbstzahler/in einen direkten Vertrag mit der/den behandelnden Ärztin/Ärztinnen abschließe.

Es besteht somit keine vertragliche Bindung zwischen der Ärztin und der privaten Krankenversicherung bzw. / (und) der Beihilfe. Die Angemessenheit des Honorars richtet sich individuell nach der Schwere des Krankheitsbildes sowie dem medizinischen bez. Ästhetischen Beratungs- und Behandlungsaufwand.

Je nach Aufwand können demnach bei der Rechnungsstellung auch höhere Steigerungssätze als Faktor 2,3x oder Faktor 3,5x der Gebührenordnung für Ärzte Anwendung finden. Nach § 12 Abs. 1 der GOÄ wird der Rechnungsbetrag nach Erhalt der Liquidation in voller Höhe fällig – unabhängig vom Erstattungsbetrag der privaten Versicherung bzw. / (und) der Beihilfestelle.

Wir weisen darauf hin, dass wir nicht garantieren können, dass die Beihilfestelle und/oder die Private Krankenversicherung die Behandlungskosten vollständig übernehmen werden. Gerne stellen wir für Sie vor Beginn einer größeren Behandlung einen Kostenvoranschlag als Übernahmeantrag.

Eine Erfüllung der Honorarforderung durch Abtretung des gegenüber der privaten Krankenversicherung oder der Beihilfestelle des Patienten bestehenden Erstattungsanspruchs wird ausgeschlossen. Der Patient ist darüber informiert, dass die Krankenkasse/Beihilfestelle die Erstattung des Rechnungsbetrages ganz oder teilweise ablehnen kann.

Mir ist bekannt, dass ich z. B. bei Krankheit vereinbarte Behandlungs- oder Operationstermine spätestens 3 Arbeitstage vorher absagen muss, da mir sonst die vorgesehene Leistung bzw. die ungenutzte Zeit in Rechnung gestellt wird (§§ 304, 615 BGB). Untersuchung, Beratung und Behandlung beginnen nach Unterzeichnung dieser Vereinbarung.

Wenn Sonstiges oder Empfehlung durch

Wenn Sonstiges bitte erläutern

Sonstiges Erkrankungen:

Ergänzung / Bemerkung Allgergien

Ergänzung Ästhetische Behandlungen:

Sind andere (medizinische) Operationen durchgeführt worden?

Haben Sie je bei einer Operation/beim Zahnarzt eine Lokale Anästhesie erhalten?

Hatten Sie nach einem operativen Eingriff Komplikationen?

nein erhöhte Blutungsneigung/Nachblutung Thrombose Andere

Ergänzung Komplikationen

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig in welcher Dosierung ein?

Ergänzung / Bemerkung Medikamente

Sind Sie Raucher?

Wenn ja:

Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

Neigen Sie zu blauen Flecken?

Ihre Körpergröße

Ihr Gewicht

Einwilligung Verarbeitung

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden:

EINWILLIGUNG in die Verarbeitung personenbezogener Daten, Honorarvertrag und Fragebogen durch die Privatpraxis Dr. Michaela Montanari in einer ärztlichen Praxis ist die Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten die Voraussetzung für eine sorgfältige Behandlung, für die nach der Datenschutzgrundverordnung ab dem 25.05.2018 Ihre Einwilligung erforderlich ist.

Die Art der verarbeitenden Daten, der Umfang der Verarbeitung und mögliche Empfänger sind in allen Fällen auf das für den jeweiligen Zweck Erforderliche beschränkt. Die Daten werden nach Zweckerfüllung gelöscht, soweit keine gesetzliche Aufbewahrungspflicht besteht oder sich eine andere Notwendigkeit zur Speicherung aus der Behandlung selbst ergibt.

Mit unserer „Patienteninformation zum Datenschutz“ wurden Sie darauf hingewiesen, dass wir Ihre Daten an Dritte nur dann weitergeben dürfen, sofern dies gesetzlich vorgesehen ist oder wir Ihre Einwilligung erhalten haben. Um Ihre Daten im Zusammenhang mit Ihrer Behandlung an weitere Leistungserbringer (z.B. andere Ärzte, Krankenhäuser, Labore) übermitteln zu dürfen (z.B. mittels Arztbrief), bedarf es Ihrer Einwilligung. Ohne diese ist uns eine adäquate Information der Nachbehandler und Dienstleistungs-erbringer nicht möglich. Sie müssen dann ggf. selber die notwendigen Informationen liefern.

Wir möchten Sie bitten, durch Ihre Unterschrift zu bestätigen, dass sie mit den genannten Verarbeitungen Ihrer Daten einverstanden sind. Sie haben die Möglichkeit, jede Einwilligung, jederzeit durch formlose Mitteilung an uns, zu widerrufen.

Einwilligung Datenweitergabe

Ich bin damit einverstanden:

EINWILLIGUNG IN DIE DATENWEITERGABE UND Datenverarbeitung

Hiermit willige ich ein, , dass Daten über die ärztliche Behandlung in der Privatpraxis Dr. Michaela Montanari weitergegeben werden dürfen:

1. im Rahmen der online-Terminvereinbarung an die Firma WM Onlinemarketing und Agentur für digitales Marketing Walther Maar

2. Terminbestätigung – für die bei Ihnen geplante Beratung und/oder Behandlung stellen wir für sie besondere zeitliche, personelle sowie apparative Ressourcen bereit. Aus diesem Grunde bestätigen wir Ihnen den bevorstehenden Termin per SMS, E-Mail oder telefonisch einige Tage im Voraus. Im Rahmen unseres Recallprogramms erinnern wir Sie möglicherweise an notwendige Behandlungsschritte sowie Termine zur Nachkontrolle per SMS, E-Mail oder auf dem Postweg.

3. unterschiedliche Abrechnungsstellen (Privatärztliche Verrechnungsstelle, Kassenärztliche Vereinigung, gesetzliche Krankenkassen, private Versicherungsträger, Unfallkassen, Beihilfestellen, Folgekostenversicherungen) ausschließlich zur Beantragung und/oder Abrechnung erfolgt. Im Einzelfall kann die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger notwendig sein

4. Ferner bin ich damit einverstanden, dass die Privatpraxis Dr. Michaela Montanari die Dienste der Firma Jasper + Driwa GmbH, Im Pinntal 60, 46244 Bottrop und der Firma CGM Deutschland AG sowie CGM one DokuAssistenten - GB Telemed Maria Trost 21, 56070 Koblenz und Takuta GmbH, Rellinghauser Strasse 111, 45128 Essen zum Zwecke der Terminvergabe und Erinnerung verwenden darf.

5. im Falle einer notwendigen Narkose an das zuständige Anästhesieteam

6. Externe Untersuchungen sind in speziellen Behandlungsfällen zur Ergänzung der Befunde oder Planung der weiteren Therapie durch weitere Untersuchungen durch Dritte notwendig. Hierzu zählen zum Beispiel Labor- und pathologische Untersuchungen, die unter anderem durch die Laborgemeinschaften Springorum und IML Gatermann, dem Pathologischen Institut Ruhruniversität Bochum BG-Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum durchgeführt werden. Bei Ultraschalluntersuchungen erfolgt eine Speicherung der Bilddateien auf der Cloud.clarius.com. Im Einzelfall kann die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger notwendig sein.

7. an den weiterbehandelnden Arzt (falls notwendig)

8. das Brustimplantatregister und Dienstleister für die Eintragung in das Brustimplantatregister

9. Implantatherstellerfirmen (z.B. der Firma Polytech Health & Ästhetic GmbH, Altheimer Str. 32, 64807 Dieburg) für spezielle Garantieleistungen

Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung gegenüber der Ärztin nur mit Wirkung für die Zukunft jederzeit formlos widerrufen kann; bisher durchgeführte, von dieser Einwilligung abgedeckte Datenweitergaben bleiben dadurch rechtmäßig.

Gleichzeitig entbinde ich in demselben Umfang die genannten Ärztinnen und Ärzte bzw. die bei den genannten Einrichtungen beschäftigten Ärztinnen und Ärzte sowie das für die jeweilige Verarbeitung eingesetzte Personal von der Schweigepflicht.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich ausreichend über die jeweils beabsichtigten Verarbeitungen meiner persönlichen Daten informiert bin und freiwillig mein Einverständnis in die Verarbeitung erkläre.

Alle diese Daten werden von der Privatpraxis Dr. Michaela Montanari vertraulich bearbeitet, da alle Mitarbeiter der Schweigepflicht nach §203 StGB und den Bestimmungen des Datenschutzes unterliegen. Die schnelle elektronische Kommunikation per WhatsApp, Facebook-Messenger, SMS und E-Mail ist bereits fester Bestandteil des Privatlebens vieler Menschen. Auch Patienten legen zunehmend größeren Wert auf eine schnelle und vor allem elektronische Kommunikation mit ihrem Arzt. Insbesondere nach chirurgischen Eingriffen. Da hier die Möglichkeit einer schnellen und unkomplizierten Kommunikation stattfinden kann.

Auf besonderen Wunsch können Sie uns über Soziale Medien, wie SMS, WhatsApp und Facebook-Messenger oder Email erreichen. Bei dieser Kommunikation handelt es sich technisch betrachtet nicht um eine sichere End-to-End-verschlüsselte Form der Kommunikation. Die Informationen sind daher weniger sicher, als in einem persönlichen Gespräch, verschlüsselten E-Mail-Kontakt oder verschlossenem Brief.

Frau Dr. Michaela Montanari weist sie ausdrücklich darauf hin, dass die Informationen auch von Dritten gelesen, weiterverwendet oder in sonstiger Weise genutzt werden können und sie als Ärztin hierfür keinerlei Verantwortung und Haftung übernimmt.

Hiermit willige ich auf eigenem Wunsch einem Kommunikationsaustausch über ein soziales Medium und/oder per E-Mail ein.