Aktuelles aus unserer Praxis für Plastische Chirurgie

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„Schönheit kommt nicht nur von innen“
Woman In The City 11.2011, Seite 30

Neben der natürlichen Hautalterung sind auch Streßfaktoren, Rauchen sowie Sonne/Solarium für die Entstehung von Falten verantwortlich. Man muss heutzutage aber nicht unter störenden Gesichtsfalten leiden. Für die Behandlung von störenden Gesichtsfalten (Zornesfalte, Stirnfalten, Nasolabialfalte, Mundpartie) bis hin zur Lippenvergrößerung und Volumenanhebung im Gesicht, die sogar teilweise ein Facelifting ersetzen können und Problemzonen an Dekollete oder an den Händen gibt es unterschiedliche Behandlungen.

Die Produktpalette zur Faltenbehandlung sehr groß, in regelmäßigen Abständen kommen neue Produkte hinzu, so dass der Markt mittlerweile über 150 verschieden Präparate zählt. Der Anwender ist somit gezwungen, diese Produkte kritisch hinsichtlich der gesundheitlichen Unbedenklichkeit zu überprüfen. Aber Qualität bei der Faltenbehandlung ist oberste Priorität Neben ihrer mehrjährigen Leitung der Faltensprechstunde in Düsseldorf, leitet Frau Dr. Montanari Kurse für Ärzte zur Faltenunterspritzung und ist im bundesweiten Expertenrat zur Behandlung von Komplikationen nach Füllmaterialen vertreten.

Eine kostenlose Informationsveranstaltung zu dem Thema findet am 15.11.2011 um 18.30 Uhr in der Praxis statt, mit der Bitte um kurze Voranmeldung.

Quelle: Woman In The City 11.2011, Seite 30

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„Der V-Effekt – Volumensubstitution bringt dem Gesicht jugendliches Aussehen zurück“
ÄsthetikaForum August 2011

Im Rahmen des Altersprozesses verliert die Haut nicht nur an Spannkraft und Elastizität, sondern es kommt zu einer Atrophie aller beteiligten Schichten. Daher reicht es nicht, einzelne Falten aufzufüllen. Der Filler Radiesse eignet sich ideal zur Korrektur verloren gegangenen Volumens.

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Quelle: ÄsthetikaForum, August 2011

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„Faltenbehandlung – Was geht wo am besten?“
Dermatologie & Plastische Chirurgie 4 I 2011

Gesichtsfalten können heute auf verschiedensten Wegen angegangen werden. Während Botulinumtoxin A zur Behandlung mimischer Falten geeignet ist, benötigt man bei statischen Falten vernetzte Hyaluronsäure oder einen Filler auf Basis von Kalziumhydroxylapatit.

In der Behandlung von Gesichtsfalten stehen heute zahlreiche Optionen zur Verfügung. Die Vielzahl der Produkte erfordert allerdings regelmäßige und kritische Beschäftigung mit dem ständig wachsenden Angebot, wie Dr. Michaela Montanari, plastische Chirurgin in Bochum, betont. Botulinumtoxin A eignet sich zur Vorbeugung und Behandlung mimisch bedingter Falten. Die Anwendung erfolgt meist im oberen Gesichtsbereich. Dennoch kann Botulinumtoxin auch in der unteren Gesichtshälfte eingesetzt werden, was allerdings, so Dr. Montanari, Erfahrung erfordert. Vor allem gilt es, die natürliche Mimik des Patienten nicht zu beeinträchtigen. Auch müsse man sich angesichts der zahlreichen Angebote mit dem Sicherheitsprofil des konkreten Produktes befassen. Eine weitere Option ist die natürliche Hyaluronsäure zur Biorevitalisierung und Mesotherapie größerer Hautflächen.

Dr. Montanari: „Es gibt jedoch Alterserscheinungen der Haut, bei denen man mit nativer Hyaluronsäure nicht auskommt.“ Vernetzte Hyaluronsäure eignet sich hingegen zur Augmentation einzelner, statischer Falten. Welches Produkt im konkreten Fall das am besten geeignete ist, hängt von der Faltentiefe ab. Mit Kalziumhydroxylapatit können schließlich tiefe Falten augmentiert und sogar ein sogenanntes „flüssiges Gesichtslifting“ durchgeführt und Gesichtsstrukturen wiederhergestellt werden. „Es herrscht heute Übereinstimmung, dass resorbierbare Filler verwendet werden sollen. Ziel dieser Eingriffe ist es ja, den Patienten zufrieden zu stellen, also sollte man darauf achten, die richtigen Materialien zu verwenden“, sagt Dr. Montanari.

Das Programm von Merz deckt das gesamte Spektrum der in der Faltenbehandlung verfügbaren Substanzen ab. Bocouture® ist reines Botulinumtoxin A, enthält nur aktives Neurotoxin, ist frei von Komplexproteinen und zeichnet sich durch schnellen Wirkeintritt und hohe Stabilität aus. Bocouture® ist für die Behandlung der Glabellafalte zugelassen und kann bei Zimmertemperatur gelagert werden. Es ist keine Kühlkette erforderlich, womit das Risiko von Therapieversagen oder Produktvernichtung aufgrund von Fehlern in der Einhaltung der Kühlkette entfällt. Aufgrund des niedrigen Gehalts an Fremdproteinen hat BTX-A von Merz ein geringes immunogenes Potenzial.

Belotero® ist der erste Filler mit innovativer CPM®-Technologie (Cohesive Polydensified Matrix) und in den Varianten soft, basic und intense erhältlich. Damit eignet sich Belotero® ebenso für die Korrektur kleiner oberflächlicher wie tiefer Falten. Belotero® intense kann nicht zuletzt auch für Volumenaufbau und Konturausgleich verwendet werden. Durch die CPM®-Technologie wird die abbaubare multiquervernetzte Hyaluronsäure von Belotero® zu einem zusammenhängenden Gel mit unterschiedlichen Viskositäten verarbeitet, das sich besonders leicht in die Haut injizieren lässt. DankCPM® ist das injizierte Gel von Belotero® in sich besonders stabil und sichert ein lang anhaltendes kosmetisches Ergebnis.

Radiesse® ist ein Volumen-Filler aus einer Gel-Matrix (zellulosebasiert mit Wasser und Glyzerin) und der Wirksubstanz Kalziumhydroxylapatit. Beide Komponenten sind biokompatibel und vollständig abbaubar. Radiesse ® enthält keine tierischen Produkte, ein Allergietest vor Anwendung ist daher nicht erforderlich. Die Wirksamkeit in Form eines effektiven Volumenaufbaus zur Korrektur von Volumen- und Konturdefiziten wird durch die umfassende Studienlage bestätigt. Seit 2006 ist Radiesse® von der FDA zugelassen.

„Radiesse® hat in unserer täglichen Praxis einen wichtigen Platz in der Volumensubstitution des Gesichts bekommen und stellt eine hervorragende Ergänzung zu Beloteroprodukten dar“, kommentiert Dr. Markus Klöppel von der Abteilung für Plastische Chirurgie am Krankenhaus Martha-Maria in München.

Quelle: Bericht: Reno Barth – Symposium der Firma Merz Pharmaceuticals GmbH, „Faltenbehandlung: Was geht wo am besten?“, 30. September 2011,
sowie „Faltenkorrektur und Volumensubstitution im Gesicht“, 1. Oktober 2011, Frankfurt/Main – 49. Jahrestagung der ÖGPÄRC, Innsbruck – der110400

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„Das Geheimnis von Attraktivität und Ausstrahlung“
Wurst König, 01/2011

Wenn die ersten Sonnenstrahlen locken, betrachtet man sein Aussehen erfahrungsgemäß etwas kritischer. Frauen wie Männer prüfen die Tauglichkeit von Figur und Haut, denn jeder möchte mit frischer Ausstrahlung, Leistungsfähigkeit und Gesundheit überzeugen.

Vor dem Hintergrund, dass sich Frische und Wohlfühlen in der Ausstrahlung widerspiegeln, ist es kein Geheimnis, dass Attraktivität und Erfolg im Privat- und Berufsleben eng miteinander verknüpft sind. So wundert es nicht, dass man nach Möglichkeiten sucht, um diesem Ziel deutlich näher zu kommen. Eine Kombination aus qualitativ wertvoller, gesunder Ernährung mit Vitaminen und Spurenelementen sowie sportlicher Betätigung und Fitness scheint unabdingbare Voraussetzung zu sein. Leider lässt sich damit oft nicht alles erreichen, sodass man nach einfachen, aber wirkungsvollen Möglichkeiten der Schönheitskorrektur sucht. Und manchmal kann man der Natur eben auch etwas nachhelfen. Neben gezielten Faltenbehandlungen oder Volumenauffrischungen im Gesicht gibt es auch verschiedene Stärkungs- und Revitalisierungsmaßnahmen, um Ihre Haut frischer und straffer erscheinen zu lassen.

Quelle: Wurst König, 01/2011

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„Komplikationen durch permanente Filler im Gesicht – Alternativen“
Plastische Chirurgie 06/2010, Kaden-Verlag

Autoren: Michaela Montanari, Andreas Arens, Jutta Liebau

Komplikationen im Gesichtsbereich, ausgelöst durch die Injektion von permanenten Fillern, sind für den Patienten oft mit entstellenden Auswirkungen verbunden und für die behandelnden Ärzte eine therapeutische Herausforderung. Bereits um 1900 wurden erste Behandlungen zur Gesichtsveränderung durchgeführt. Dieses erfolgte sicherlich unter anderen Bedingungen, mit anderen Methoden und anderen Produkten als dieses heute der Fall ist. Seither ist die Entwicklung der Produktpalette kontinuierlich im Fluss. In regelmäßigen Abständen kommen neue Präparate auf den Markt, so dass mittlerweile eine Vielzahl abbaubarer und nicht abbaubarer Füllsubstanzen existiert. Diese Materialien sind zwar CE-zertifizierte Medizinprodukte, die hinsichtlich des Anforderungspotentials dem Medizinproduktegesetz [1] unterliegen, es handelt sich jedoch keinesfalls um verschreibungspflichtige Medikamente. Der Anwender ist daher gezwungen, die Produkte, die er verwendet, insbesondere hinsichtlich ihrer gesundheitlichen Unbedenklichkeit kritisch zu überprüfen.

Bei der Anwendung permanenter Filler treten im Vergleich zu nicht-permanenten Fillern häufiger Spätkomplikationen auf

Als Indikationen für die Anwendung von Füllmaterialien sind einerseits ästhetische Aspekte zu nennen. Hier stehen Behandlungen im Vordergrund, die das Ziel haben, auch im höheren Lebensalter Jugendlichkeit und Attraktivität zu erhalten. Auch die häufig vertretene Ansicht, dass attraktives Aussehen zu Erfolg im Berufsleben verhilft und damit einer beruflichen Karriere förderlich sein kann, ist heutzutage nicht zu vernachlässigen. So ist es nicht verwunderlich, dass sich auch Männer zunehmend solchen primär ästhetisch indizierten Behandlungen unterziehen. Auf der anderen Seite gibt es medizinische Indikationen, beispielsweise zum Ausgleich der Faltenbildung nach starkem Gewichtsverlust, bei Fettverteilungsstörungen (Lipodystrophien) oder Autoimmunerkrankungen, die mit Gewebedystrophien einhergehen (z.B. Lupus profundus) sowie erworbenen oder angeborenen Gesichtsasymmetrien (z.B. bei der Facialisparese).

Biologisch nicht abbaubare Füllmaterialien, also sogenannte permanente Filler, lassen sich in drei Gruppen einteilen:

• Injizierbares Silikon (PMS 350®, Bioplastique®)
• Methacrylhaltige Präparate (Artecoll®)
• Mischprodukte aus resorbierbaren und permanenten Substanzen (Dermalive®, Evolution®)

Bei der Anwendung permanenter Filler treten im Gegensatz zu nicht-permanenten Fillern häufiger Spätkomplikationen auf. Diese entstehen oft erst Jahre nach der Behandlung und führen nicht selten zu unvorhersehbaren, dauerhaften und dramatischen Problemen für den Patienten. In der Folge sind häufig komplexe operative Maßnahmen erforderlich, verbunden mit mehrfachen operativen Schritten und insbesondere im Gesichtsbereich aufwändigen rekonstruktiven Verfahren. In unserer Sprechstunde sehen wir in regelmäßigen Abständen Patienten mit Komplikationen nach der Anwendung von permanenten Füllmaterialien in Gesicht und anderen Körperregionen. Im Folgenden werden einige Beispiele mit ausgeprägten Folgen nach Injektionen verschiedener permanenter Füllmaterialien (Artecoll®, Dermalive® und Baumarktsilikon) im Gesicht vorgestellt.

Vier Jahre nach der Artecoll-Behandlung entwickelten sich störende Verhärtungen und Knoten

Das erste Beispiel zeigt eine 50jährige Patientin nach Augmentation ihrer Glabellafalte durch Artecoll. Diese Behandlung erfolgte zehn Jahre zuvor aus ästhetischer Absicht. Erst vier Jahre später entwickelten sich störende Verhärtungen und Knoten in dem injizierten Areal. Diese Granulome wurden im Folgenden mehrfach auswärts exzidiert. Bei ausgeprägter Rezidivfreudigkeit dieser Knötchen stellte sich die Patientin mit störenden und schmerzhaften Granulomen in unserer Sprechstunde vor. Die Patientin war psychisch belastet. Es störten Weichteilverhärtungen, die bis in den medialen Lidwinkel prolabierten (Abb. 1a–c). Auch die Narben nach Exzisionen in der Glabellaregion waren störend. Unter dem aktuellen Erscheinungsbild bestand für die Patientin ein weitaus höherer Leidensdruck als vor der initialen ästhetischen Behandlung. Aufgrund der mehrfach erfolgten frustranen Exstirpationen haben wir zunächst eine konservative Therapie mit streng intraläsionärer Kortisontherapie in sechswöchigen Abständen durchgeführt. Der Verlauf einer möglichen Regression der Granulome durch die Kortisontherapie sollte vor weiterführenden Eingriffen zunächst abgewartet werden.

Bei einer 47Jährigen Patientin zeigten sich beidseits in der Jochbein-Wangenregion große, harte Tumore

Das nächste Fallbeispiel betrifft eine 47jährige Patientin, die vor zehn Jahren eine Augmentation ihrer Jochbeinregionen mit Dermalive durchführen ließ. Einige Jahre nach der Behandlung kam es zu rezidivierenden Abszessen mit persistierender Fistelung auf der linken Seite (Abb. 2a–k). Weiterhin beklagte die Patientin starke Schmerzen in der Jochbeinregion. Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich beidseits in der Jochbein- Wangenregion große, harte Tumore, die sich auf der Unterlage als nicht verschieblich darstellten. Es erfolgte die operative Revision mit präaurikulärem Zugang, um die Weichteiltumore zu entfernen. Im Rahmen des operativen Eingriffs zeigten sich ausgeprägte diffuse Verwachsungen mit Infiltration des Jochbeinperiosts sowie der umgebenden Muskulatur, insbesondere der Mm. zygomatici major et minor und Ummauerung von Gefäßen und Nerven, so dass uns eine vollständige Exstirpation nicht gelang. Da das Weichteiltrauma durch die Operation ohnehin schon sehr ausgeprägt war, haben wir den Eingriff zunächst auf die Entfernung der größten Fremdkörperkonglomerate beschränkt. Die histologische Aufarbeitung des Präparates ergab die vermutete Fremdkörperreaktion. Im weiteren Verlauf kam es zu einer deutlichen Regredienz der initial sehr ausgeprägten Weichteilschwellung und der Hämatome. Seitens der Patientin existierte der Wunsch nach einer erneuten Operation mit dem Ziel der weiteren Entfernung der infiltrierenden Granulome. Der zweite Eingriff erfolgte ein Jahr später mit Restgranulomentfernung, Lidkantenanhebung links mittels Keilexzision am Unterlid sowie Aufhängung eines entepithelialisierten Tarsusstreifens am knöchernen Orbitarand. Ein Ausgleich der entstandenen Konturasymmetrie wurde mit einer Eigenfett- Transplantation (45 ml) sechs Monate später ausgeglichen.

Die Patientin offenbarte, dass ihr die Augmentation mit einem Medizinprodukt zu kostspielig gewesen sei

Eindrucksvoll war die Anamnese einer 46jährigen Patientin, die sich mit Rötungen, Teleangiektasien, multiplen Weichteilverhärtungen und Schmerzen in Gesicht und an der Brust nach Injektion flüssigen Silikons vor fünf Jahren vorstellte (Abb. 3a–f). Weiterhin beklagte sie eine progrediente Gesichtsfeldfeinschränkung. Die Patientin offenbarte uns, dass ihr die Augmentation der beiden Körperregionen mit einem Medizinprodukt zu kostspielig gewesen sei. Aus diesem Grunde habe sie einen Baumarkt aufgesucht und ein flüssiges Silikonprodukt erworben. Gedanken, dass mögliche Unterschiede zwischen Baumarktprodukten und Medizinprodukten bestehen könnten, seien ihr nicht gekommen. Schließlich habe ihr eine gute Bekannte – nach ausdrücklichem Nachfragen erklärte die Frau, es habe sich um keine/n Ärztin/Arzt gehandelt – dieses Präparat zur Verschönerung injiziert. Im Rahmen einer mehrstündigen Operation wurden multiple Fremdkörpergranulome entfernt. Es kam im weiteren Verlauf zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden, insbesondere der Gesichtsfeldeinschränkung sowie der Tele- angiektasien. Anhand des letzten Fallbeispiels wird die Notwendigkeit einer genauen Anamnese besonders deutlich, um überhaupt festzustellen, welche Produkte verwendet wurden.

Mit Hyaluronsäure lassen sich ästhetische und für den Patienten zufriedenstellende Ergebnisse erzielen

Im Unterschied zu resorbierbaren Fillern ist bei der Anwendung permanenter Materialien in der Regel eine einmalige Behandlung erforderlich, bei der im Idealfall ein reaktionsloses Ergebnis resultiert. Dennoch sind Behandlungen mit permanenten Füllmaterialien mit einer höheren Komplikationsrate [2] und der Gefahr von Spätfolgen [3] mit irreversiblen Weichteilschäden behaftet. Aus diesem Grunde sollten unserer Meinung nach alternative Verfahren zur Volumenaugmentation in Erwägung gezogen werden. Hierzu stehen autologe Substanzen, wie Eigenfett oder Dermistransplantate, sowie heterologe biologisch abbaubare Materialien wie Hyaluronsäure oder Kollagen zur Verfügung, die zu zufriedenstellenden und komplikationsarmen Resultaten führen können [4]. So lassen sich nach unserer Erfahrung mit Hyaluronsäure ästhetische und für den Patienten zufriedenstellende Ergebnisse erzielen. Mögliche Nebenwirkungen beschränken sich im Wesentlichen auf reversible Komplikationen, die bei der Verwendung solcher Produkte auftreten können. Hierzu zählen Rötungen, Schwellungen, Schmerzen und Hämatome. Allergische Reaktionen, Hautnekrosen, Infektionen und Verfärbungen haben wir bei unseren Patienten nicht beobachtet.

Bei Schwund des malaren Fettkörpers lässt sich mit Eigenfett ein guter Ausgleich des Volumendefizits erzielen

Eine andere Möglichkeit des Ausgleichs von Konturunebenheiten besteht in der Verwendung von Eigenfett [5, 6]. Insbesondere HIV-Patienten bei denen es zum Schwund des malaren Fettkörpers – am ehesten im Rahmen der antiviralen Medikation – kommt, leiden unter der entsprechenden Stigmatisierung. Hier lässt sich mit Eigenfett ein guter Ausgleich des Volumendefizits erzielen (Abb. 4a,b).

Eine weitere Möglichkeit Eigengewebe als Füllmaterial zu nutzen, besteht in der Verwendung von Dermistransplantaten als resorptionsresistentes Füllmaterial. Bei der Lupus-Pannikulitis, einer seltenen Autoimmunerkrankung, die nicht selten mit dem systemischem Lupus erythematodes assoziiert ist, kommt es durch vernarbende Einschmelzungen des subkutanen Fettes und der tiefen Dermis zu entsprechenden Defekten mit Prädilektion im Gesicht und an den Extremitäten, deren Ausgleich gut mit einem Dermistransplantat erfolgen kann. Bei gegebenenfalls vorbestehen Narben ergibt sich somit ein geeigneter Zugang, um ein entsprechendes Transplantat zu entnehmen. Bei der vorgestellten Patientin (Abb. 5a– f), haben wir ein 12 mal acht Zentimeter großes Transplantat über eine bereits bestehende Sectionarbe vom Unterbauch entnehmen können, deepithelialisiert und geteilt, so dass für beide Gesichtshälften eine adäquate Volumenaugmentation zur Verfügung stand. Die Fixierung erfolgte mit einer Knotung über Präpariertupfer.

Komplikationen sollten grundsätzlich in Fillerportalen gemeldet werden

Zusammenfassend sind permanente Filler mit dem Risiko ausgeprägter Spätkomplikationen behaftet – häufig verbunden mit irreversiblen Weichteilschäden. Aufgrund der Vielfalt der heute zur Verfügung stehenden Materialen ist daher der Einsatz permanenter Filler aus unserer Sicht nicht zu empfehlen. Stattdessen sollten abbaubare Substanzen oder körpereigenes Gewebe verwendet werden, bei denen es unserer Erfahrung nach lediglich zu reversiblen Komplikationen wie Schwellungen, Rötungen oder Hämatomen kommen kann.

Komplikationen, die nach der Verwendung von permanenten und nicht-permanenten Füllmaterialien beobachtet werden, sollten grundsätzlich in sogenannten Fillerportalen wie beispielsweise www.bfarm.de, www. zentralregister-filler.de, www.fillerwelt.de gemeldet werden. Angesprochen fühlen sollten sich neben den Produktherstellern die Ärzte als Anwender und Nachbehandler entsprechender Komplikationen sowie die Patienten selbst. Nach Registrierung der Komplikationen und Füllsubstanzen erfolgt eine Auswertung, die Anwendern und Betroffenen wertvolle Informationen hinsichtlich der Häufigkeiten von Nebenwirkungen, der Art der Komplikationen nach Faltenunterspritzungen im Speziellen sowie Hinweise auf Behandlungsmöglichkeiten geben kann. Aufgrund der wachsenden Anzahl der zur Verfügung stehenden Produkte sowie der aktuell steigenden Behandlungszahlen ist die Nutzung solcher Melderegister ein unverzichtbares Instrument, um zuverlässig, komplikationsarm und somit patientengerecht Behandlungen durchführen zu können.

Literatur

1. Medizinproduktegesetz (in der Fassung der Bekanntmachung vom 7. August 2002 (BGBl. I, S 3146), das zuletzt durch Artikel 6 des Gesetzes vom 29. Juli 2009 (BGBl. I, S 2326) geändert worden ist. [http://bundesrecht.juris.de/ bundesrecht/mpg/gesamt.pdf]
2. Heinz BC, Ladhoff U, Kahl CH, et al (2008) Vorkommnismeldungen zu injizierbaren Füllmaterialien, Auswertung des Medizinprodukte-Beobachtungs-und-Meldesystems in Deutschland. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 51: 787–792 (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Bonn)
3. Wiest LG (2009) Spektrum der Komplikationen nach Behandlung mit injizierbaren Füllmaterialien. J Ästhet Chir 2: 95–104
4. Lemperle G, Morhenn VB, Charrier U (2003) Human histology and persistence of various injectable filler substances for soft tissue augmentation. Aesth Plast Surg 27: 354
5. Coleman SR (1995) Long term survival of fat transplants: Controlled demonstrations. Aesth Plast Surg 19: 421–425
6. Coleman SR (1997) Facial recontouring with lipostructure. Clin Plast Surg 24: 347–367

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Quelle: Plastische Chirurgie 06/2010, Kaden-Verlag

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„Komplikationen durch permanente Filler im Gesicht – Alternativen“
Face International magazine of orofacial esthetics, 3/2010, Oemus Verlag

Autoren: Dr. Michaela Montanari, Dr. Andreas Arens, Prof. Dr. Jutta Liebau, Düsseldorf

_Komplikationen im Gesichtsbereich, ausgelöst durch Injektion von permanenten Fillern, sind für den Patienten oft mit entstellenden Auswirkungen verbunden und für die behandelnden Ärzte eine therapeutische Herausforderung.

Bereits 1900 wurden erste Behandlungen zur Gesichtsveränderung durchgeführt. Dieses erfolgte sicherlich unter anderen Bedingungen, mit anderen Methoden und anderen Produkten als dieses heute der Fall ist. Seither ist die Entwicklung bezüglich der Produktpalette kontinuierlich im Fluss. In regelmäßigen Abständen kommen neue Produkte auf den Markt, sodass mittlerweile eine Vielzahl abbaubarer und nicht abbaubarer Füllsubstanzen existiert. Diese Materialien sind zwar CE-zertifizierte Medizinprodukte, die hinsichtlich des Anforderungspotenzials dem Medizinproduktegesetz1 unterliegen, es handelt sich aber keinesfalls um verschreibungspflichtige Medikamente. Der Anwender ist gezwungen, die Produkte, die er verwendet, insbesondere hinsichtlich der gesundheitlichen Unbedenklichkeit kritisch zu überprüfen.

Als Indikationen für die Anwendung von Füllmaterialien sind einerseits ästhetische Aspekte zu nennen. Hier stehen die Behandlungen im Vordergrund, um auch im höheren Lebensalter Jugendlichkeit und Attraktivität zu erhalten. Auch die häufige Ansicht, dass attraktives Aussehen zu Erfolg im Berufsleben verhelfen und damit einer beruflichen Karriere förderlich sein kann, ist heutzutage nicht zu vernachlässigen. So ist nicht verwunderlich, dass sich auch Männer zunehmend diesen Behandlungen unterziehen.

Auf der anderen Seite besteht eine medizinische Indikation z.B. im Ausgleich von Faltenbildung nach starkem Gewichtsverlust, Fettverteilungsstörungen (Lipodystrophien), Autoimmunerkrankungen, die mit Gewebedystrophien einhergehen (z.B. Lupus profundus), sowie erworbenen oder angeborenen Gesichtsasymmetrien (z. B. bei der Facialisparese).

Biologisch nicht abbaubare Füllmaterialien, also sogenannte permanente Filler, lassen sich in drei Gruppen einteilen:

• Injizierbares Silikon (PMS 350®, Bioplastique®)
• Methacrylhaltige Präparate (Artecoll®)
• Mischprodukte aus resorbierbaren und permanenten Substanzen (Dermalive®, Evolution®)

Bei der Anwendung permanenter Filler treten im Gegensatz zu nicht permanenten Fillern häufiger Spätkomplikationen auf. Diese entstehen oft erst Jahre nach der Behandlung und führen nicht selten zu unvorhersehbaren, dauerhaften und dramatischen Problemen für den Patienten. In der Folge sind häufig komplexe operative Maßnahmen erforderlich, verbunden mit mehrfachen operativen Schritten, und insbesondere im Gesichtsbereich aufwendigen rekonstruktiven Verfahren.

In unserer Sprechstunde sehen wir in regelmäßigen Abständen Patienten mit Komplikationen nach der Anwendung von permanenten Füllmaterialien in Gesicht und anderen Körperregionen.

Im Folgenden werden Beispiele mit ausgeprägten Folgen nach Injektionen der permanenten Füllmaterialien (Artecoll®, Dermalive® und Baumarktsilikon) im Gesicht demonstriert.

Fallbeispiel 1

Beispiel 1 zeigt eine 50-jährige Patientin nach Augmentation ihrer Glabellafalte durch Artecoll®. Diese Behandlung erfolgte vor zehn Jahren aus ästhetischer Absicht. Erst vier Jahre später entwickelten sich störende Verhärtungen und Knoten in dem injizierten Areal. Diese Granulome wurden im Folgenden mehrfach auswärts exzidiert. Bei ausgeprägter Rezidivfreudigkeit dieser Knötchen stellte sich die Patientin mit störenden und schmerzhaften Granulomen in unserer Sprechstunde vor. Die Patientin war psychisch belastet. Es störten Weichteilverhärtungen, die bis in den medialen Lidwinkel prolabierten (Abb. 1a-c). Auch die Narben nach Exzisionen in der Glabellaregion waren störend. Unter dem aktuellen Erscheinungsbild bestand für die Patientin ein weitaus höherer Leidensdruck als vor der initialen ästhetischen Behandlung.

Aufgrund der mehrfach erfolgten frustranen Exstirpationen haben wir zunächst eine konservative Therapie mit streng intraläsionärer Kortisontherapie in sechswöchigen Abständen durchgeführt. Der Verlauf einer möglichen Regression der Granulome durch die Kortisontherapie sollte vor weiterführenden Eingriffen zunächst abgewartet werden.

Fallbeispiel 2

Das weitere Fallbeispiel betrifft eine 47-jährige Patientin, welche vor zehn Jahren eine Augmentation ihrer Jochbeinregionen mit Dermalive® durchführen ließ. Einige Jahre nach der Behandlung kam es zu rezidivierenden Abszessen mit persistierender Fistelung auf der linken Seite (Abb. 2a-c). Weiterhin beklagte die Patientin starke Schmerzen in der Jochbeinregion. Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich beidseits in der Jochbein-Wangenregion große, harte Tumore, welche sich auf der Unterlage als nicht verschieblich darstellten.

Es erfolgte die operative Revision mit präaurikulärem Zugang, um die Weichteiltumore zu entfernen. Im Rahmen des operativen Eingriffs zeigten sich ausgeprägte diffuse Verwachsungen mit Infiltration des Jochbeinperiosts sowie der umgebenden Muskulatur, insbesondere der Mm. zygomatici major und minor (Abb. 3), und Ummauerung von Gefäßen und Nerven, sodass uns eine vollständige Exstirpation nicht gelang. Das Weichteiltrauma durch die Operation war ohnehin schon sehr ausgeprägt (Abb. 4), sodass wir den Eingriff zunächst auf die Entfernung der größten Fremdkörperkonglumerate (Abb. 5) beschränkten. Die histologische Aufarbeitung des Präparates ergab die vermutete Fremdkörperreaktion.

Im weiteren Verlauf kam es zu einer deutlichen Regredienz der initial sehr ausgeprägten Weichteilschwellung und der Hämatome. Seitens der Patientin existierte der Wunsch nach einer erneuten Operation, mit dem Ziel der weiteren möglichen Entfernung der infiltrierenden Granulome. Der zweite Eingriff erfolgte ein Jahr später mit Restgranulomentfernung, Lidkantenanhebung links mittels Keilexzision am Unterlid sowie Aufhängung eines entepithelialisierten Tarsusstreifens am knöchernen Orbitarand (Abb. 6a, b).

Ein Ausgleich der entstandenen Konturasymmetrie wurde mit einer Eigenfetttransplantation (45ml) sechs Monate später ausgeglichen (Abb. 7a–c).

Fallbeispiel 3

Eindrucksvoll war die Anamnese einer 46-jährigen Patientin, die sich mit Rötungen, Teleangiektasien, multiplen Weichteilverhärtungen und Schmerzen im Gesicht (Abb. 8a–c) und an der Brust nach Injektion flüssigen Silikons vor fünf Jahren vorstellte. Weiterhin beklagte sie eine progrediente Gesichtsfeldeinschränkung.

Die Patientin offenbarte uns, dass ihr die Augmentation der beiden Körperregionen mit einem Medizinprodukt zu kostspielig gewesen sei. Aus diesem Grunde habe sie einen Baumarkt aufgesucht und ein flüssiges Silikonprodukt erworben. Gedanken, dass mögliche Unterschiede zwischen Baumarktprodukten und Medizinprodukten bestehen könnten, seien ihr nicht gekommen. Schließlich habe ihr eine gute Bekannte (es handelte sich nach ausdrücklichem Nachfragen um keine/n Ärztin/Arzt) dieses Präparat zur Verschönerung injiziert.

Im Rahmen einer mehrstündigen Operation wurden multiple Fremdkörpergranulome entfernt. Es kam im weiteren Verlauf (Abb. 9, 10) zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden, insbesondere der Gesichtsfeldeinschränkung, sowie der Teleangiektasien (Abb. 11).

Anhand des letzten Fallbeispiels kann sicherlich deutlich die Notwendigkeit einer genauen Anamnese aufgezeigt werden, um festzustellen, welche Produkte verwendet wurden.

Im Vergleich zu resorbierbaren Fillern ist bei der Anwendung permanenter Materialien in der Regel eine einmalige Behandlung erforderlich, bei der im Idealfall ein reaktionsloses Ergebnis resultiert. Dennoch sind Behandlungen mit permanenten Füllmaterialien mit einer höheren Komplikationsrate² und der Gefahr von Spätfolgen³ mit irreversiblen Weichteilschäden behaftet.

Alternative Verfahren zur Volumenaugmentation

Aus diesem Grunde sollten unserer Meinung nach alternative Verfahren zur Volumenaugmentation in Erwägung gezogen werden. Hierzu stehen autologe Substanzen, wie Eigenfett oder Dermistransplantate oder heterologe biologisch abbaubare Materialien (Hyaluronsäure, Kollagen) zur Verfügung, die zu zufriedenstellenden und komplikationsarmen Resultaten führen können.⁴

Mit Hyaluronsäure lassen sich nach unserer Erfahrung gute und zufriedenstellende Ergebnisse erzielen. Mögliche Komplikationen beschränken sich im Wesentlichen auf allgemeine Komplikationen, die bei der Verwendung solcher Produkte auftreten können. Hierzu zählen Rötungen, Schwellungen, Schmerzen und Hämatome. Allergische Reaktionen, Hautnekrosen, Infektionen und Verfärbungen haben wir bei unseren Patienten nicht beobachtet.

Eine andere Möglichkeit des Ausgleichs von Konturunebenheiten besteht in der Verwendung von Eigenfett.^{5, 6}

Fallbeispiel 4

Insbesondere HIV-Patienten, bei denen es zum Schwund des malaren Fettkörpers, am ehesten im Rahmen der antiviralen Medikation kommt, leiden unter der entsprechenden Stigmatisierung. Hier lässt sich ein guter Ausgleich des Volumendefizits mit Eigenfett erzielen (Abb.12a und b).

Fallbeispiel 5

Eine weitere Möglichkeit Eigengewebe als Füllmaterial zu nutzen, besteht in der Verwendung von Dermistransplantaten als resorptionsresistentes Füllmaterial.

Bei der Lupus-Pannikulitis, einer seltenen Autoimmunerkrankung, die nicht selten mit dem systemischem Lupus erythematodes assoziiert ist, kommt es durch vernarbende Einschmelzungen des subkutanen Fettes und der tiefen Dermis zu entsprechenden Defekten mit Prädilektion im Gesicht und an den Extremitäten, deren Ausgleich gut mit einem Dermistransplantat erfolgen kann. Bei gegebenenfalls vorbestehenden Narben ergibt sich somit ein geeigneter Zugang, um ein entsprechendes Transplantat zu entnehmen. Bei der im Bildmaterial (Abb.13a und b) dargestellten Patientin haben wir ein 12 x 8 cm großes Transplantat mittels Zugang einer bestehenden Sectionarbe vom Unterbauch entnehmen können, deepithelialisiert und geteilt, sodass für beide Gesichtshälften eine adäquate Volumenaugmentation zur Verfügung stand (Abb. 14 a–c). Die Fixierung erfolgte mittels Knotung über Präpariertupfer (Abb. 15).

Fazit

Zusammenfassend sind permante Filler mit dem Risiko ausgeprägter Spätkomplikationen, häufig verbunden mit irreversiblen Weichteilschäden, behaftet. Aufgrund der Vielfalt der zur Verfügung stehenden Materialen ist der Einsatz von permanenten Fillern gegenüber der Verwendung abbaubarer Substanzen und körpereigenen Gewebes aus unserer Sicht nicht zu empfehlen.

Stattdessen sollten abbaubare Substanzen oder körpereigenes Gewebe verwendet werden, bei denen es unserer Meinung nach lediglich zu reversiblen Komplikationen kommen kann.

Komplikationen, die nach der Verwendung von permanenten und nicht permanenten Füllmaterialien auftreten und beobachtet werden, sollten in sogenannten Fillerportalen wie z. B. www. bfarm.de, www.zentralregister-filler.de, www.fillerwelt.de gemeldet werden. Angesprochen fühlen sollten sich neben den Produktherstellern, Ärzte als Anwender und Nachbehandler von entsprechenden Komplikationen sowie die Patienten selbst. Nach Registrierung der Komplikationen und Füllsubstanzen erfolgt eine Auswertung, die Anwendern und Betroffenen wertvolle Informationen bezüglich Häufigkeiten von Nebenwirkungen, Art der Komplikationen nach Faltenunterspritzungen im Speziellen sowie Hinweise auf Behandlungsmöglichkeiten geben kann.

Aufgrund der wachsenden Vielzahl der zur Verfügung stehenden Produktpaletten sowie der aktuell steigenden Behandlungen sind Nutzungen solcher Melderegister ein unverzichtbares Instrumentarium, um zuverlässig, komplikationsarm und somit patientengerecht Behandlungen durchführen zu können.

Literatur
[1] Medizinproduktegesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 7. August 2002 (BGBl. I S. 3146), das zuletzt durch Artikel 6 des Gesetzes vom 29. Juli 2009 (BGBl. I S. 2326) geändert worden ist, Stand: Neugefasst durch Bek. v. 7.8.2002 I 3146; zuletzt geändert durch Art. 6 G v. 29.7.2009 I 2326
[2] B. C. Heinz1 · U. Ladhoff1 · Ch. Kahl2 · B. Rzany2 · D. von Mallek1, Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2008 · 51:787–792, 1Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Bonn, BRD · 2 dEBM, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité Berlin, BRD Vorkommnismeldungen zu injizierbaren Füllmaterialien, Auswertung des Medizinprodukte- Beobachtungs- und -Meldesystems in Deutschland
[3] Wiest, L.G. (2009) Spektrum der Komplikationen nach Behandlung mit injizierbaren Füllmaterialien J Ästhet Chir 2:95–104
[4] Lemperle G, Morhenn VB, Charrier U (2003) Human histology and persistence of various injectable filler sunstances for soft tissue augmentation, Aesth Plast Surg 27:354
[5] Coleman SR (1995) Long term survival of fat transplants: Controlled demonstrations. Aesthetic Plast Surg: 421–425
[6] Coleman SR (1997) Facial recontouring with lipostucture, Clin. Plast Surg. 24,2: 347–67

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Quelle: face, 3_2010